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                                  32 èMARATON DES NEIGES
                                         13 FEVRIER 2005
                                                                                                                   BULLETIN D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL
   A retourner dûment rempli à :FOYER RURAL DE PRENOVEL-LES PIARD- 39150 PRENOVEL
RENSEIGNEMENT TEL : 03 84 60 41 26 ou 03 84 60 41 97

NOM:______________________                     Prénon__________________
Adresse personnelle:___________________________________
Code postal_______________                 VILLE:__________________
N°TEL:_________________                    Adresse e-mail:_________________
SEXE:__________________                   NE(E) le:_______________
NATIONALITE:______________      COMITE:______________        CLUB:_______________
N° INFORMATION DE LICENCE: ___________________           POINTS F.F.S______________
                      ou de la Carte Neige : ___________________
                      ou du tichet course   :____________________
Participation au Marathon des Neiges (indiquez votre classement / votre temps approximatif)
               en 2003 ________    /     ________        en 2004 ________    /   ________
Nombre de participation au Marathon de Prénovel-- Les Piards: _______

Ci-joint: la photocopie de ma licence F.F.S ( ou carte-neige de la F.F.S ou demande ticket course, avec le certificat médical) + le chéque correspondant à l'inscription
Si l'une de ces piéces est manquante, mon inscription sera considérée comme nulle

MONTANT de L'INSCRIPTION                                        42KM r           21 KM   r               21KM r
                                                                                                                                        Skating                Classique
du 1er décembre 2004 au 05 Février 2005                         16€    r                 11€        r               11€ r
du 6 au 12 Février 2005(18h Cachet de la poste)              23€   r                16€         r               16€ r
le dimanche 13Février 2005                                                    30€   r                 21€        r                21€ r
Pour les hebergements, nous contacter avant le 30 Janvier 2005 - chéque ci-joint sinon aucune réservation
( Seules les 70 premières demandes seront satisfaites )
Montant de L'hébergegement:                                        30€            r
Ticket Course- FFS ( si besion )                                   8. 50€ r

                         TOTAL A VERSER                   __________                    Par chéque joint
IL N'EST PAS ENVOYE DE CONFIRMATION D'INSCRIPTION
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